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第8回リノベーションスクール@浜松申込フォーム


令和2年11月14・21・22日に開催される第8回リノベーションスクール@浜松のお申込みフォームです。ご記入いただいた個人情報は、「第8回リノベーションスクール@浜松」受講生選考、浜松リノベーションまちづくりに関するご案内のメール、資料送付で利用します。また、イベント終了後に参加者から新型コロナウイルス感染症を発症したとの報告があった場合、必要に応じて保健所等公的機関への情報提供を行います。

氏名 *
性別 *
生年月日 * 例)2019/08/20
電話番号 * - - 日中、ご連絡が可能な番号をご記入ください。
住所 *
メールアドレス * 携帯キャリアのメールアドレスを使用している方は、hama-rino.comドメインからのメールが受信できるようになっているかご確認ください
職業 *
略歴 *
コース選択 *

参加を希望するコースを教えてください。

質問1 *

参加動機を教えてください。

質問2 *

スクールを通して実現したい事業や活動を教えてください。(現時点の考えで構いません)

質問3 *

リノベーションスクールで生かせそうなあなたの強みを教えてください。(複数選択可)

「その他」を選んだ方は、回答を記入してください。
質問4 *

あなたの強みを培った体験・経験を具体的に教えてください。

アンケート

今回のイベントの開催はどのようにして知りましたか?

  「5.その他」を選んだ方は、回答を記入してください。
備考欄 お伝えしたいことや質問などがあればご記入ください
確認項目

新型コロナウイルス感染症の感染防止のため、確認項目1~4のチェック項目について確認し、チェックを入れてください。

確認項目1 *

参加者は、静岡県内在住の方に限らせていただいております。

確認項目2 *

次の項目に該当する場合は、参加を見合わせてください。
体調がよくない場合(例:発熱・咳・咽頭痛・味覚障害などの症状がある場合)
・新型コロナウイルス感染症の陽性と判明した方との濃厚接触がある場合
・同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合
・過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある場合

確認項目3 *

イベント終了後2週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、保健所が実施する行動履歴等の調査への協力をお願いします。

確認項目4 *

その他、感染防止のために主催者が決めた措置や主催者指示の遵守をお願いします。