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リノベーションワークショップ
(大学生版)
エントリーフォーム


2022年6 月25 日(土)、26 日(日)

「リノベーションワークショップ(大学生版)」のお申込みフォームです。

※申込者多数の場合は、申込理由等を参考に参加者を決定致します。

氏名 *
電話番号 * - -
メールアドレス * 携帯キャリアのメールアドレスを使用している方は、hama-rino.comドメインからのメールが受信できるようになっているかご確認ください
大学名 *
学部・学科名 *
居住地 *
市外の方のみ

浜松市外の方は、市町村名を記入してください。(例:磐田市、森町、湖西市)

申込理由 *

当ワークショップへの参加動機を教えてください。

質問1 *

浜松のまちなかに対して抱いている印象を教えてください

質問2 *

将来浜松をどのようなまちにしたいか、あなたの考えを教えてください

確認項目1 *

次の項目に該当する場合は、参加を見合わせてください。
①体調がよくない場合
 (例:発熱・咳・咽頭痛・味覚障害などの症状がある場合)
②新型コロナウイルス感染症の陽性と判明した方との
 濃厚接触がある場合
③同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合
④過去14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要と
 されている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触

確認項目2 *

ワークショップ終了後2週間以内に新型コロナウイルス感染症を
発症した場合は、保健所が実施する行動履歴等の調査への協力を
お願いします。

確認項目3 *

その他、感染防止のために主催者が決めた措置や主催者指示の遵守を
お願いします。

備考欄

お伝えしたいことや質問などがあればご記入ください。

アンケート1 *

今回のイベントはどのようにして知りましたか?

アンケート1-2

アンケート1で「6.その他」を選択した方は
詳細をご記入ください