2022年6 月25 日(土)、26 日(日)
「リノベーションワークショップ(大学生版)」のお申込みフォームです。
※申込者多数の場合は、申込理由等を参考に参加者を決定致します。 氏名 * 電話番号 * - - メールアドレス * 携帯キャリアのメールアドレスを使用している方は、hama-rino.comドメインからのメールが受信できるようになっているかご確認ください 大学名 * 学部・学科名 * 居住地 * 浜松市 浜松市外 市外の方のみ 浜松市外の方は、市町村名を記入してください。(例:磐田市、森町、湖西市) 申込理由 * 当ワークショップへの参加動機を教えてください。 質問1 * 浜松のまちなかに対して抱いている印象を教えてください 質問2 * 将来浜松をどのようなまちにしたいか、あなたの考えを教えてください 確認項目1 * 次の項目に該当する場合は、参加を見合わせてください。 ①体調がよくない場合 (例:発熱・咳・咽頭痛・味覚障害などの症状がある場合) ②新型コロナウイルス感染症の陽性と判明した方との 濃厚接触がある場合 ③同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合 ④過去14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要と されている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触 確認しました 確認項目2 * ワークショップ終了後2週間以内に新型コロナウイルス感染症を 発症した場合は、保健所が実施する行動履歴等の調査への協力を お願いします。 確認しました 確認項目3 * その他、感染防止のために主催者が決めた措置や主催者指示の遵守を お願いします。 確認しました 備考欄 お伝えしたいことや質問などがあればご記入ください。 アンケート1 * 今回のイベントはどのようにして知りましたか? 1.浜松リノベーションまちづくりHP 2.大学からの案内 3.Facebook 4.Instagram 5.友人、知人から 6.その他 アンケート1-2 アンケート1で「6.その他」を選択した方は 詳細をご記入ください
浜松市外の方は、市町村名を記入してください。(例:磐田市、森町、湖西市)
当ワークショップへの参加動機を教えてください。
浜松のまちなかに対して抱いている印象を教えてください
将来浜松をどのようなまちにしたいか、あなたの考えを教えてください
次の項目に該当する場合は、参加を見合わせてください。 ①体調がよくない場合 (例:発熱・咳・咽頭痛・味覚障害などの症状がある場合) ②新型コロナウイルス感染症の陽性と判明した方との 濃厚接触がある場合 ③同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合 ④過去14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要と されている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触
ワークショップ終了後2週間以内に新型コロナウイルス感染症を 発症した場合は、保健所が実施する行動履歴等の調査への協力を お願いします。
その他、感染防止のために主催者が決めた措置や主催者指示の遵守を お願いします。
お伝えしたいことや質問などがあればご記入ください。
今回のイベントはどのようにして知りましたか?
アンケート1で「6.その他」を選択した方は 詳細をご記入ください