お問い合せ
CONTACT

令和2年度第1回リノベーションまちづくりトーク申込みフォーム


 

令和2年7月22日開催の第1回リノベーションまちづくりトークの申込フォームです。

 

 

氏名 *
電話番号 - -
メールアドレス * 携帯キャリアのメールアドレスを使用している方は、hama-rino.comドメインからのメールが受信できるようになっているかご確認ください
性別 *
年齢 *
住所 *

住所を町名までご記入ください。

例 浜松市中区元城町
確認項目

新型コロナウイルス感染症の感染防止のため、確認項目1~3のチェック項目について確認し、チェックを入れてください。

確認項目1 *

次の項目に該当する場合は、参加を見合わせてください。
体調がよくない場合(例:発熱・咳・咽頭痛・味覚障害などの症状がある場合)
・新型コロナウイルス感染症の陽性と判明した方との濃厚接触がある場合
・同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合
・過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある場合
・静岡県外在住の場合

確認項目2 *

イベント終了後2週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、保健所が実施する行動履歴等の調査への協力をお願いします。

確認項目3 *

その他、感染防止のために主催者が決めた措置や主催者指示の遵守をお願いします。

アンケート

今回のイベントの開催はどのようにして知りましたか?

  「5.その他」を選んだ方は、回答を記入してください。
備考欄 お伝えしたいことや質問などがあればご記入ください